Depuis que j'ai eu ma valve gastrique… ma vie s'est transformée

Malek est un jeune garçon âgé de 2 ans, depuis qu'il était nouveau-né il n'arrêtait pas de vomir. Les vomissements survenaient après les biberons, au moindre changement de position et sans efforts. Ils sont accompagnés de temps en temps de stries sanguines en petites quantités. L'enfant a été vu à plusieurs reprises par le médecin. On lui a prescrit initialement des médicaments chers et onéreux pour le papa. Malek a eu son traitement d'un façon discontinue: son papa, journalier n'ayant aucune couverture sociale, ne parvenait pas toujours à lui acheter le traitement. A chaque fois que l'enfant aggravait ses symptômes la maman re-consulte le médecin, on lui ordonne de réaliser une fibroscopie, et une Phmétrie. Le diagnostic ne fait aucun doute: il s'agit d'un reflux gastro-œsophagien. Malek est âgé actuellement de 2 ans et il est pâle à cause d'une anémie carentielle. Il présente aussi un retard de croissance et il pèse 13 Kg alors que normalement il devrait peser entre 16 et 19 Kg, le voici consultant un chirurgien. Une dernière exploration a été réalisée et on porte l'indication d'une opération anti-reflux.

Voici le transit œso-gastro-duodénal qui lui a été demandé récemment.

L'enfant a été opéré avec succès. Il a eu une valve de type «NISSEN» qui consiste à cravater la portion abdominale de l'œsophage par la partie haute de l'estomac qui s'appelle la grosse tubérosité.

Voici les images qui montre le principe de l'intervention.

Depuis l'opération Malek n'a plus besoin de médicaments, son état de santé s'est rapidement amélioré. Il a vite rattrapé son retard de croissance. Bref sa vie s'est complètement transformée. Même sa cicatrice est à peine visible.

Vivre sans «rate» pourquoi et comment?

Je m'appelle Malek j'ai 8 ans, mes deux parents sont cousins. Depuis que j'étais tout petit, le docteur me trouvait très pale. Après avoir réalisé de multiples prises sanguines, on m'a annoncé que je suis atteint d'une anémie chronique. Cette maladie est due à une dégradation rapide et anormale des globules rouges notamment au niveau de la rate. Le docteur a dit aussi que c'est une maladie congénitale et que le mariage entres parents est certainement à l'origine.

Depuis mon jeune age j'étais contraint de me présenter pratiquement chaque mois dans un centre pour avoir une transfusion sanguine. Me voilà âgé de 8 ans, je suis en 2ème année, pendant les 6 mois qui sont passés mes besoins en transfusion ont significativement augmenté et on me transfuse désormais tous les 15 jours. Je sent aussi l'augmentation du volume de mon ventre surtout en haut et à gauche.

Le médecin a dit que c'est la rate qui a augmenté et qu'elle entrain de bouffer tout le sang que je reçoit. On m'a conseillé d'aller enlever cet organe. En préparation de cette opération j'ai eu vaccination environ un mois avant.

L'opération s'est bien passée, je n'ai plus besoin que d'une transfusion par trimestre. On m'a conseillé de prendre quotidiennement des antibiotiques pour prévenir d'éventuelles infections sachant que je vit sans rate. Le médecin m'a promit aussi de se battre, pour moi pour bénéficier, d'une «thérapie génique» dès que la technique soit au point chez nous.

Le voici l'organe qui bouffait le sang de Malek, il a pesé 1900 g, immédiatement avant et après.

Depuis sa naissance, mon bébé vomit un liquide vert!

Mme Amina vient d'accoucher d'un garçon, il y a très exactement 6 heures. Le déroulement de l'accouchement était normal, elle a mis au monde un petit garçon qui a pesé 2kg 900, elle l'a appelé Amine. Sa grossesse était plutôt bien surveillée elle a même eu trois échographies, seulement sur la dernière on a noté un «Hydramnios» c'est à dire un excès de liquide amniotique. Depuis la deuxième heure de vie Amine qui est un nouveau-né bien portant, actif et au cri vigoureux commence à vomir un liquide vert, rappelant la bile, son ventre est plutôt normal sauf que le docteur a dit qu'il a noté une petite voussure au niveau de l'épigastre: région centrale au dessus de l'ombilic. Il a aussi bien expliqué à Amina que son bébé pourrait avoir un problème au niveau de la portion initiale de l'intestin, que les données de l'échographie les vomissements et la voussure épigastrique sont en faveur du diagnostic. Il lui a aussi conseillé de ne pas l'allaiter, qu'il est nécessaire de mettre une sonde gastrique et de faire une radiographie. La voici:

Pour le docteur le diagnostic ne fait pas de doute, il s'agit d'une atrésie duodénale. Amine doit être préparé à une opération.

Le lendemain, Amine a été opéré, au cours de l'intervention on a constaté une interruption de la continuité du duodénum à cause d'un diaphragme endo-luminal complet empêchant la vidange de l'estomac et provoquant ces vomissements. L'obstacle étant bas situé par rapport aux voies biliaires donnant une coloration verte au liquide gastrique qu'Amine vomissait. Le bébé a eu un geste court-circuitant le diaphragme sans l'enlever.

L'évolution est favorable dès le troisième jour la maman a pu récupéré son enfant, désormais elle allaite normalement au sein.

Commentaire 1:

L'échographie prénatale pourrait dans la majorité des cas poser le diagnostic, les vomissements pourraient se voir même avant la naissance chez le fœtus.

Commentaire 2:

Si les vomissements clairs sont très fréquents chez le nouveau-né, s'agissant surtout de régurgitations, les vomissements verts sont synonymes d'obstacle mécanique sur le tube digestif.

Commentaire 3:

L'exérèse chirurgicale, dans ce cas particulier du diaphragme duodénal, est risquée. La solution du court-circuit de l'obstacle est sage. Chez le nouveau-né une chirurgie héroïque voulant restituer une anatomie normale peut tourner à la catastrophe.

COMMENT?… «Les anges font la circoncision !»

Pourquoi cet article?

Nous sommes plein dans la saison des circoncisions rituelles, du moins dans mon pays qui est la TUNISIE. Alors, j'ai choisis de parler d'une malformation congénitale qui est l'HYPOSPADIAS considérée dans le jargon populaire, chez nous, comme une circoncision réalisée avant la naissance par les anges. D'ailleurs, on dit aussi que le prophète MOHAMED est circoncit par un ange.

L'hypospadias: est une malformation congénitale commune caractérisée par une ouverture anormale de l'urètre dans un point quelconque sur la face ventrale de la verge en amont de l'apex. La position du méat est alors variable, dans les cas les plus simples elle est proche du sommet, et dans les cas les plus graves elle est au niveau du scrotum voir à coté de l'anus. Il s'y associe dans la quasi totalité des cas une ouverture du prépuce telle un livre; c'est ce qui donne l'impression d'une circoncision faite avant la naissance.

Le diagnostic repose sur l'inspection des organes génitaux externes. Dans les cas simples appelés aussi formes antérieures, aucune intervention n'est nécessaire à la naissance.

La correction est souhaitable entre l'âge de 1 et 2 ans. Dans les cas graves ou formes postérieures, il est impératif de rechercher des malformations associées et notamment l'existence d'une ectopie testiculaire dont la constatation impose une démarche diagnostique, endocrinienne et génétique, rigoureuse pour s'assurer du sexe du nouveau né avant la déclaration pour l'état civile.

Message N°1:

C'est une malformation relativement fréquente: 1 naissance masculine sur 300.

Message N°2:

Elle peut avoir des conséquences graves, psychologiques: l'enfant de sexe masculin pisse en position assise comme une fille d'une part d'autre part cette malformation peut être à l'origine pas d'une stérilité mais plutôt d'une infertilité. C'est ce qui nous motive à la correction chirurgicale.

Message N°3:

Il est impératif en présence de cette malformation de proscrire la circoncision, nous pouvons être emmené à utiliser le prépuce pour faire une plastie c'est à dire la confection d'une portion d'urètre.

Voici sur trois images les différentes étapes de l'opération de correction d'un hypospadias postérieur:

La circoncision rituelle entre la nécessite et les risques: « le passé, le présent et le future »

Une vraie polémique impliquant la tradition, la religion les pratiques médicales le charlatanisme ou l'escroquerie. Dans ce sujet tout se mêle.

Historiquement on coupait les prépuces des ennemies pris en otages, on comptait aussi les morts en collectionnant leurs prépuces que l'on coupait en post- mortem. Regarder ici ce qu'on racontait en 1900. 

De nos jours, la circoncision est largement pratiquée dans le monde entier en particulier chez les musulmans et les juifs.  

Je ne prétends pas, par ces quelques mots, aborder le sujet dans ses différents aspects médicaux, sociaux et religieux. J'aimerais attirer l'attention sur une pratique très répandu chez nous en Tunisie, pas du tout réglementé et faisant de temps en temps de véritables drames en voici un exemple:

Il s'agit d'un jeune garçon âgé de 6 ans, c'est un fils d'un infirmier, il s'est fait circoncire par un copain à son papa lui aussi infirmier se disant avoir l'habitude de pratiquer la circoncision. Malheureusement, il a été la victime de l'accident le plus grave qui soit réalisé lors de cet acte: l'amputation du gland.

Voilà, toute une vie est gâchée, à la suite de plusieurs opérations de correction utilisant des plasties de tout genre cet enfant arrive juste à vider sa vessie.

 A ce stade j'arrête de parler et je me pose trois questions.

1/ Qui est apte à faire la circoncision?

A mon avis, il n' y a plus de «Tahar » assez expérimenté, connaissant ses limites qui puisse faire actuellement la circoncision. Le geste de la circoncision rituelle traditionnelle consiste à couper le prépuce uniquement. L'hémostase et la cicatrisation se font naturellement. Le traumatisme est dans ce cas surtout psychologique.

De nos jours, chirurgiens, urologues et chirurgiens pédiatres sont les plus concernés par cette pratique. Je ne me fais pas une publicité de toute façon on nous interdit de faire des circoncisions dans le service où je travaille.

2/ Pourquoi refuse-t-on la circoncision à la l'hôpital?

La circoncision est une opération qui « honte » les services qui la pratique. C'est tout bête, on dit que les service qui “boustent” leurs statistiques par les circoncisions ont un faible niveau scientifique.

Alors, l'hôpital fait les circoncisions pour tous les venants uniquement à l'occasion des cérémonies soit du « Mouled » soit du 27 Ramadan. A mon sens, c'est à la clinique de le faire et il faut que soit complètement couvert par l'assurance maladie. Je n'ai pas avancé une idée de génie, puisque je m'aperçois que beaucoup de gens le font, reste que les caisses d'assurances doivent suivre.

3/ Le cas échéant, lorsque l'accident arrive, pourquoi ne pas affronter sa responsabilité et consulté d'extrême urgence en ramenant le de gland amputé?

A cette question je n'ai pas de réponse.

Le bourgeon ombilical

Le cordon ombilical chute, habituellement, entre le 10^ème et le 15^ème jour de vie. Parfois chez le nouveau-né il persiste une excroissance de petite taille, d'allure muqueuse. Elle est fragile, plutôt embêtante pour la maman, puisqu'elle est soit suintante, soit hémorragique. La maman à chaque changement des sous-vêtements elle trouve des taches qui les salissent. Le suintement piégé dans les plis du nombril est aussi à l'origine de mauvaises odeurs. Le bourgeon ombilical se présente ainsi:

Le diagnostic est facile et repose sur l'inspection. L'examen attentif est indispensable pour ne pas méconnaitre une fistule faisant communiquée le nombril et les intestins qu'on appelle dans le jargon médical «fistule omphalo-mésentérique».

Le traitement n'est pas toujours nécessaire puisque, l'involution spontanée est possible. Ailleurs, le nitratage à l'aide d'un crayon de «Nitrate d'argent» pourrait accélérer la cicatrisation. Le voici ce crayon:

 

 http://www.parapharmadirect.com/catalogue/product_3029.jpg

Dans de rares, cas où le bourgeon n'aurait pas tendance à la disparition, une petite opération devient nécessaire. Elle réalisée sous anesthésie générale au masque. On procède alors, soit à l'électrocoagulation du bourgeon, soit à son ablation totale en contrôlant l' hémostase par un point de suture au fil fin et résorbable.

Le méconium ou première « KaKa » dans la vie

La première selle que fait le bébé après la naissance s'appelle méconium. Il est composé de plusieurs éléments dont les plus importants sont:

1/ l'eau dans la majeur partie

2/ le mucus intestinal

3/ les pigments biliaires

4/ les cellules de desquamation intestinale

Le méconium normal est:

1/ noirâtre

2/ abondant

3/ évacué dans les 24 premières heures qui suivent l'accouchement

Les anomalies de l'élimination méconiale sont très importantes à noter, elles représentent chez certains malades un pilier majeur d'une décision chirurgicale. Malheureusement il existe encore des professionnels de la santé qui négligent cette donnée capitale qui est la première selle de la vie. Ces anomalies sont:

1/ le retard à l’élimination du méconium: il est significatif à partit de la 48ème heure.

2/ les colorations: grisâtre, blanchâtre ou vert clair sont anormales.

3/ les aspects: sec, peu abondant ou simple moule colique sont pathologiques.

Une infirmière: «On est pas arrivé à piquer cet enfant»

Le recours à la perfusion intra veineuse est très fréquent, tantôt il s'agit d'une situation d'urgence, tantôt il s'agit de malades ayant des pathologies lourdes entre autres cancéreuses nécessitant le recours régulier à des injections intraveineuses.

L'épuisement du capital veineux périphérique est une situation bien réelle à la quelle plusieurs infirmières deviennent de plus en plus confrontées.

La mise en place d'un cathéter central s'avère une nécessité dans ces situations. Dans notre service de chirurgie pédiatrique nous assistons à une demande en nette croissance pour ce type d'intervention. Il s'agit dans la plupart des cas de prématurés, de très faible poids de naissance, qui nécessitent une voie d'abord pour une antibiothérapie ou une alimentation parentérale.

A l'aide des 3 photographies suivantes permettez moi de vous expliquer de quoi il s'agit.

1/ Dénudation de la veine jugulaire interne.

2/ Tunnelisation et insertion du cathéter.

3/ Fermeture et fixation.

NB: Pour plus de renseignements, regarder cette diapositive, il s'agit d'un poster qui parle du “cathétérisme veineux central et des moyens pour prévenir les infections”

 

Une poche de liquide pas comme les autres

Malek est un enfant de 6 ans, depuis plusieurs mois des douleurs abdominales vagues, évoluant de façon chronique, sans fièvre ni vomissement ni troubles du transit intestinal.

L’examen clinique, à son hospitalisation, retrouve un abdomen parfaitement normal mais légèrement mate «  c'est à dire contenant un liquide en quantité anormalement élevée » . L’échographie et la tomodensitométrie abdominales objectivent une masse intra péritonéale de 30 cm, évoquant le diagnostic de kyste mésentérique.

Les voici:

L’intervention confirme ce diagnostic en retrouvant un kyste de 30 cm de grand axe, pesant 2kg200, développé sur le bord d’une anse intestinale et adhérant intimement à celle-ci.

Malek a eu une résection intestinale emportant le kyste suivie anastomose bout à bout.

Ces kystes sont exceptionnels, pour plus de renseignements sur les masses abdominales regardez ce PDF

masses-et-tumeurs-abdominales

La chirurgie business, un avis personnel sur l'état des lieux en Tunisie

Je ne prétend pas être journaliste pour vous relater une enquête sur le terrain. Il s'agit de quelques idées qui à mon avis sont d'une importance capitale.

Je commence par poser 3 questions?

1/ Est il logique d'avoir un rendez vous dans 1 mois pour, une consultation spécialisée à l'hôpital, si votre médecin généraliste vous annonce qu'il suspecte une tumeur chez vous?

2/ Est il logique de revenir tous les jours à l'hôpital pour attendre la libération d'un lit, si votre papier ordonnant une admission est déjà signé?

3/ Qui diffuse des rumeurs parlant de stagiaires non assistés qui sont chargés pour vous opérez à l'hôpital?

Pour toutes ces questions j'ai une seule réponse: c'est favoriser la chirurgie business dans les cliniques privées.

A mon avis toutes les spécialités chirurgicales sont dans le coup, mais aussi certaines spécialités médicales dont l'activité principale s'est transformée en une sorte de chasse aux malades dont la pathologie est lucrative. Dans ce cadre je cite principalement la radiologie, la cardiologie, la néphrologie et la pédiatrie.