La circoncision rituelle entre la nécessite et les risques: « le passé, le présent et le future »

Une vraie polémique impliquant la tradition, la religion les pratiques médicales le charlatanisme ou l'escroquerie. Dans ce sujet tout se mêle.

Historiquement on coupait les prépuces des ennemies pris en otages, on comptait aussi les morts en collectionnant leurs prépuces que l'on coupait en post- mortem. Regarder ici ce qu'on racontait en 1900. 

De nos jours, la circoncision est largement pratiquée dans le monde entier en particulier chez les musulmans et les juifs.  

Je ne prétends pas, par ces quelques mots, aborder le sujet dans ses différents aspects médicaux, sociaux et religieux. J'aimerais attirer l'attention sur une pratique très répandu chez nous en Tunisie, pas du tout réglementé et faisant de temps en temps de véritables drames en voici un exemple:

Il s'agit d'un jeune garçon âgé de 6 ans, c'est un fils d'un infirmier, il s'est fait circoncire par un copain à son papa lui aussi infirmier se disant avoir l'habitude de pratiquer la circoncision. Malheureusement, il a été la victime de l'accident le plus grave qui soit réalisé lors de cet acte: l'amputation du gland.

Voilà, toute une vie est gâchée, à la suite de plusieurs opérations de correction utilisant des plasties de tout genre cet enfant arrive juste à vider sa vessie.

 A ce stade j'arrête de parler et je me pose trois questions.

1/ Qui est apte à faire la circoncision?

A mon avis, il n' y a plus de «Tahar » assez expérimenté, connaissant ses limites qui puisse faire actuellement la circoncision. Le geste de la circoncision rituelle traditionnelle consiste à couper le prépuce uniquement. L'hémostase et la cicatrisation se font naturellement. Le traumatisme est dans ce cas surtout psychologique.

De nos jours, chirurgiens, urologues et chirurgiens pédiatres sont les plus concernés par cette pratique. Je ne me fais pas une publicité de toute façon on nous interdit de faire des circoncisions dans le service où je travaille.

2/ Pourquoi refuse-t-on la circoncision à la l'hôpital?

La circoncision est une opération qui « honte » les services qui la pratique. C'est tout bête, on dit que les service qui “boustent” leurs statistiques par les circoncisions ont un faible niveau scientifique.

Alors, l'hôpital fait les circoncisions pour tous les venants uniquement à l'occasion des cérémonies soit du « Mouled » soit du 27 Ramadan. A mon sens, c'est à la clinique de le faire et il faut que soit complètement couvert par l'assurance maladie. Je n'ai pas avancé une idée de génie, puisque je m'aperçois que beaucoup de gens le font, reste que les caisses d'assurances doivent suivre.

3/ Le cas échéant, lorsque l'accident arrive, pourquoi ne pas affronter sa responsabilité et consulté d'extrême urgence en ramenant le de gland amputé?

A cette question je n'ai pas de réponse.

Le bourgeon ombilical

Le cordon ombilical chute, habituellement, entre le 10^ème et le 15^ème jour de vie. Parfois chez le nouveau-né il persiste une excroissance de petite taille, d'allure muqueuse. Elle est fragile, plutôt embêtante pour la maman, puisqu'elle est soit suintante, soit hémorragique. La maman à chaque changement des sous-vêtements elle trouve des taches qui les salissent. Le suintement piégé dans les plis du nombril est aussi à l'origine de mauvaises odeurs. Le bourgeon ombilical se présente ainsi:

Le diagnostic est facile et repose sur l'inspection. L'examen attentif est indispensable pour ne pas méconnaitre une fistule faisant communiquée le nombril et les intestins qu'on appelle dans le jargon médical «fistule omphalo-mésentérique».

Le traitement n'est pas toujours nécessaire puisque, l'involution spontanée est possible. Ailleurs, le nitratage à l'aide d'un crayon de «Nitrate d'argent» pourrait accélérer la cicatrisation. Le voici ce crayon:

 

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Dans de rares, cas où le bourgeon n'aurait pas tendance à la disparition, une petite opération devient nécessaire. Elle réalisée sous anesthésie générale au masque. On procède alors, soit à l'électrocoagulation du bourgeon, soit à son ablation totale en contrôlant l' hémostase par un point de suture au fil fin et résorbable.

Le méconium ou première « KaKa » dans la vie

La première selle que fait le bébé après la naissance s'appelle méconium. Il est composé de plusieurs éléments dont les plus importants sont:

1/ l'eau dans la majeur partie

2/ le mucus intestinal

3/ les pigments biliaires

4/ les cellules de desquamation intestinale

Le méconium normal est:

1/ noirâtre

2/ abondant

3/ évacué dans les 24 premières heures qui suivent l'accouchement

Les anomalies de l'élimination méconiale sont très importantes à noter, elles représentent chez certains malades un pilier majeur d'une décision chirurgicale. Malheureusement il existe encore des professionnels de la santé qui négligent cette donnée capitale qui est la première selle de la vie. Ces anomalies sont:

1/ le retard à l’élimination du méconium: il est significatif à partit de la 48ème heure.

2/ les colorations: grisâtre, blanchâtre ou vert clair sont anormales.

3/ les aspects: sec, peu abondant ou simple moule colique sont pathologiques.

Une infirmière: «On est pas arrivé à piquer cet enfant»

Le recours à la perfusion intra veineuse est très fréquent, tantôt il s'agit d'une situation d'urgence, tantôt il s'agit de malades ayant des pathologies lourdes entre autres cancéreuses nécessitant le recours régulier à des injections intraveineuses.

L'épuisement du capital veineux périphérique est une situation bien réelle à la quelle plusieurs infirmières deviennent de plus en plus confrontées.

La mise en place d'un cathéter central s'avère une nécessité dans ces situations. Dans notre service de chirurgie pédiatrique nous assistons à une demande en nette croissance pour ce type d'intervention. Il s'agit dans la plupart des cas de prématurés, de très faible poids de naissance, qui nécessitent une voie d'abord pour une antibiothérapie ou une alimentation parentérale.

A l'aide des 3 photographies suivantes permettez moi de vous expliquer de quoi il s'agit.

1/ Dénudation de la veine jugulaire interne.

2/ Tunnelisation et insertion du cathéter.

3/ Fermeture et fixation.

NB: Pour plus de renseignements, regarder cette diapositive, il s'agit d'un poster qui parle du “cathétérisme veineux central et des moyens pour prévenir les infections”

 

Une poche de liquide pas comme les autres

Malek est un enfant de 6 ans, depuis plusieurs mois des douleurs abdominales vagues, évoluant de façon chronique, sans fièvre ni vomissement ni troubles du transit intestinal.

L’examen clinique, à son hospitalisation, retrouve un abdomen parfaitement normal mais légèrement mate «  c'est à dire contenant un liquide en quantité anormalement élevée » . L’échographie et la tomodensitométrie abdominales objectivent une masse intra péritonéale de 30 cm, évoquant le diagnostic de kyste mésentérique.

Les voici:

L’intervention confirme ce diagnostic en retrouvant un kyste de 30 cm de grand axe, pesant 2kg200, développé sur le bord d’une anse intestinale et adhérant intimement à celle-ci.

Malek a eu une résection intestinale emportant le kyste suivie anastomose bout à bout.

Ces kystes sont exceptionnels, pour plus de renseignements sur les masses abdominales regardez ce PDF

masses-et-tumeurs-abdominales

La chirurgie business, un avis personnel sur l'état des lieux en Tunisie

Je ne prétend pas être journaliste pour vous relater une enquête sur le terrain. Il s'agit de quelques idées qui à mon avis sont d'une importance capitale.

Je commence par poser 3 questions?

1/ Est il logique d'avoir un rendez vous dans 1 mois pour, une consultation spécialisée à l'hôpital, si votre médecin généraliste vous annonce qu'il suspecte une tumeur chez vous?

2/ Est il logique de revenir tous les jours à l'hôpital pour attendre la libération d'un lit, si votre papier ordonnant une admission est déjà signé?

3/ Qui diffuse des rumeurs parlant de stagiaires non assistés qui sont chargés pour vous opérez à l'hôpital?

Pour toutes ces questions j'ai une seule réponse: c'est favoriser la chirurgie business dans les cliniques privées.

A mon avis toutes les spécialités chirurgicales sont dans le coup, mais aussi certaines spécialités médicales dont l'activité principale s'est transformée en une sorte de chasse aux malades dont la pathologie est lucrative. Dans ce cadre je cite principalement la radiologie, la cardiologie, la néphrologie et la pédiatrie.

Un testicule: qui s'enroule sur lui même

Malek est surpris... "une douleur testiculaire atroce"

Malek est un adolescent, âgé de 14 ans, sans antécédents pathologiques particuliers. Il y a très exactement 4 heures, Malek est tout à coup pris d'une douleur testiculaire gauche atroce. Malek se prenait pour un courageux, à vrai dire , il a honte. Il n'a pas parlé à ses parents jusqu'à ce qu'on remarque qu'il a des difficultés à marcher. L'adolescent est agité: "comme si il recherchait une quelconque position qui le soulage, tantôt il s' allonger sur le lit tantôt il s'assoit sur une chaise". A cet instant sa maman lui demande s'il n' a pas mal et s'il ne cache pas sa douleur. A l'annonce de la douleur testiculaire la maman se précipite au service des urgences. Le docteur, en examinant Malek trouve:

Un testicule gauche douloureux à telle point que Malek ne le laisse pas toucher.

Le testicule est ascensionné dans le canal inguinal et basculé en avant.

Le réflexe crémastérien est aboli.

Dans la demi heure qui a suivi, Malek est installé en salle d'opération. Il a eu ouverture de la bourse gauche et voici ce qu'il présente:

  

Il s'agit d'une torsion testiculaire aiguë. Malek ayant consulté dans les délais ( avant la 6ème de l'apparition de la douleur scrotale). Il a eu une détorsion simple du testicule suivie d'une fixation, dans les bourses, aussi bien du testicule gauche que droit.

Le lendemain Malek a quitté l'hôpital. Depuis il va bien.

Question N°1:

Est ce que c'est fréquent?

La réponse:

Oui particulièrement chez l'adolescent et le nouveau né (1 cas / 4000)

Question N°2:

Pourquoi la consultation de Malek est considérée comme dans les délais.

La réponse:

La majorité des chirurgiens sont trop pessimistes quant à la conservation du testicule une fois la torsion testiculaire dépasse 6 heures.

Question N° 3:

Pourquoi avoir fixé les 2 testicules

La réponse:

Lorsqu'un testicule se tord, le risque de torsion controlatérale est majeur. La fixation du testicule droit de Malek est une mesure préventive.

SOS … Un testicule qui risque de se transformer en cancer

Amina, lors d'un bain, a découvert fortuitement chez son bébé âgé de 4 mois une masse abdominale. Elle est situé à droite du nombril, faisant 5 cm de diamètre, mobile et indolore.

A l’examen clinique, on trouve cette formation intra-abdominale, mais aussi on s'aperçoit que le testicule droit du bébé n'est pas dans la bourse. Il n’est pas en effet palpable. Le reste de l’examen de l'enfant est normal.
Une radiographie de l’abdomen sans préparation montre une opacité bien limitée faisant 9 cm/8 cm de grand axe, de tonalité hydrique avec des calcifications au centre, refoulant les anses intestinales et siégeant au niveau du flanc droit.
La voici:

Une échographie abdominale montre la présence d’une masse du flanc droit, à composante liquidienne et tissulaire, contenant des calcifications et refoulant les structures digestives.

La voici:

 

On a complété l’exploration par une tomodensitométrie abdominale qui a confirmé les données de l’échographie.

La voici:

 

Toutes ces données sont en faveur d'un tératogène intra abdominal.

Au cours de l'opération nous avons découvert une masse bien limitée au dépend du testicule droit qui est intra abdominal, non tordu. Nous avons réalisé l'ablation du testicule qui était tumoral. La pièce de résection a mesuré 10 cm de grand axe et a pesé 500 gr.

La voici:

L’examen au microscope a confirmé le diagnostic. Le tératome testiculaire est bénin, mature et contenant: de l’os, de la peau, de parenchyme pulmonaire et de tissu adipeux.
Depuis l'opération le bébé va bien.

Commentaires:

1/ Il s'agit d'une tumeur bénigne extrêmement rare.

2/ Le plus souvent révélé par une douleur abdominale aiguë à cause d'une complication: torsion, infection ou hémorragie.

3/ Méconnue le risque de dégénérescence maligne est certain.

4/ Après résection chirurgicale aucun autre traitement n'est nécessaire.

Malek … j'ai mal ici. "entre les cuisses"

Il s'agit d'un petit garçon âgé de 3 ans nommé Malek. Il s'exprime oralement avec une petite difficulté, depuis environ 24 heures de temps, il fait signe à sa maman qu'il a mal entre ses cuisses.

Le petit enfant est plutôt bien portant, il n'a aucun autre signe. Il n'a pas de fièvre et prend correctement ses repas. Le lendemain, la maman s'aperçoit d'une augmentation du volume de la bourse « Testicule » gauche avec une rougeur et une augmentation de la chaleur locale.

Elle téléphone à un pédiatre qui lui conseille d'aller immédiatement aux service des urgences. Là bas après avoir examiné l'enfant le docteur lui annonce qu'il doit réaliser une échographie testiculaire. Le diagnostic est posé, il s'agit d'une torsion de l'hydatide de Morgani. La voici:

On lui explique alors ce que c'est, et que la solution la plus simple est d'aller enlever cet organe qui ne sert strictement à rien. En effet, il s'agit d'un vestige embryonnaire qui persiste après la régression quasi totale des canaux de Muller qui allaient donner les trempes et l'utérus chez la femme.Cet hydatide siège au pôle

supérieur du testicule sa torsion est possible particulièrement à cet âge. Le voici au cours de l'opération.

Pour plus de renseignements regardez ce PDF:

pathologie urgente des organes génitaux

Amina souffre d'une voussure abdominale

Il s'agit de la jeune fille Amina, âgée de 12 ans, originaire du centre Ouest de la Tunisie. Depuis quelques semaines elle présente une douleur abdominale a type de pesanteur, sans fièvre ni vomissement, ni ictère. Elle consulte un médecin de ville. A l'examen il note une voussure épigastrique « c'est à dire à la partie centrale et haute du ventre au dessus du nombril ». Il lui demande, aussi, une échographie. Cet examen montre 4 formations kystiques de taille variable de 10 à 16 cm de diamètre, leur contenu est purement liquidien et chacun d'entre eux contient une paroi propre.

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Le diagnostic ne fait aucun doute. Il s'agit de kystes hydatiques multiples du foie. Elle a été opérée selon la technique habituelle à ventre ouvert. Les quatre kystes ont été traités et depuis la jeune fille évolue bien.